这部分有助于帮助专家掌握患者的性别、年龄段、职业背景、工作环境、发病期、有无遗传史、过敏史、等基本信息,请如实填写。

• 1.患者性别:

  男 女

• 2.患者年龄：

  10岁以下 10-20岁 21-35岁 50岁以下

• 3.发病时间：

  一年以下 1-3年 3-8年 10年以上

• 4.有无白癜风家族遗传史：

  有 无

• 5.有无药物过敏史：

  有 无如果有，对何种药物过敏：

• ※6.患者职业：

  从事什么工作？

这部分信息将帮助专家对患者的病症基本情况做出一个初步的判断,通过白斑面积大小、病发部位、白斑症状等信息初步作出是否为白癜风等判断。

• 1.白斑面积大小

  0-20平方厘米 21-80平方厘米 81-150平方厘米 150平方厘米以上 超过体表面积10%以上

• 2.白斑病发部位

  面部 颈部 腰带处 尾椎部 腹股沟部位 指趾背部 腋下 女性胸罩带子或纽扣压迫处 女性会阴部 手臂 肩胸部 腹部 背部 大小腿处 其他

• 3.白斑处皮表是否光滑

  光滑无皮屑 局部有皮屑

• 4.白斑部位与周围正常皮肤有明显的分界线吗

  分界线较为清晰 分界线比较模糊但还是能分辨出来 在白斑周围出现一种颜色界于正常皮肤和白斑之间的扩散晕环 经伍德灯检查有潜在色素病变

• 5.白斑区有无痒感或者其他症状

  痒 不痛不痒 偶尔发痒

这部分信息将帮助专家对患者的病症具体表现做进一步的诊断,判断白癜风的病情强度。

• 1.白斑部位毛发是否变白

  已经变白 正在慢慢变白 黑白相间 没有变白

• 2.白斑病灶处的皮肤脱色程度

  呈乳白色 呈云白色 呈淡白色 呈瓷白色

白癜风分型分类具体有局限性、散发性、泛发性、肢端性、节段型白癜风、完全性白斑、不完全性白斑、稳定期或进展期等. 这部分尤其重要，请仔细观察后如实对照填写。

• 1.白斑是否单发或群集性，大小不一，局限于某一部位？(单发为指患病部位只有一块)

  是 否

• 2.白斑是否散在、数量多，对称分布，总面积不超过体表面积50%

  是 否

• 3.是否白斑多，且相互融合成不规则大片，总面积超过体表50%以上

  是 否

• 4.白斑是否起始于面部、手足指趾部位，并主要分布于这些部位，其他部位可能伴有白斑

  是 否

• 5.白斑是否为一片或者数片沿某一神经节段支配于皮肤区域走向分布，一般为单侧

  是 否

• 6.白斑是否为纯白色或瓷白色

  是 否

• 7.白斑范围内是否可见隐约的黑色、褐色、浅褐色小点

  是 否

• 8.近期白斑是否增多，原有白斑是否向正常皮肤扩展，边缘模糊不清

  是 否

本部分将帮助专家对患者的病症治疗史有一个全面的了解。

• 1.有无治疗史

  有 无

• 2.专科或皮肤科治疗

  专科 皮肤科 自行购药

• 3.治疗方案

  中药 西药 中西药结合 光疗 种植术 熏蒸疗法 偏方治疗 自行购药 其他疗法

• 4.治疗的疗效如何

  尚未接受治疗 效果一般，疗效进度较慢 病情已得到控制，但疗效不佳 没效果，用药后病情更严重 有效 但病情仍处于进展状态

• 5.有无检查发病机理

  未检查过 微量元素缺乏（铜、铁等离子相对缺乏） 内分泌紊乱 免疫力低下，降低 精神压力大 外界诱因：外伤，烫伤等 有家族遗传史

帮助专家对患者的生活习惯有一个全面的了解，请如实填写。

• 1.是否抽烟饮酒

  是 否

• 2.饮食方面是否忌口

  忌口 从来不忌口想吃什么就吃什么 不知道该忌哪些食物

• 3.身体状况如何

  身体很好 身体状况一般 身体状况不大好

• 4.是否经常锻炼

  经常锻炼 偶尔锻炼 从不锻炼

• ※5.身体有无其他疾病

  有(如果有其他疾病 请在下面备注) 身体健康 没有检查过
  备注：

一些必要的联系方式、请详细的填写,以便我们为您做出诊断后能地准确及时的传递给您，为你送达专家诊断书与治疗方案

• ※与患者的关系

  本人 家属 朋友

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本院承诺：每一位患者所递交的信息医院将绝对保密,只作诊断与联系之用，充分保障患者的隐私。